แบบร้องเรียนค่าสินไหมทดแทน
1. ข้าพเจ้าชื่อ
นามสกุล
โทรศัพท์
มีความเกี่ยวข้องเป็น
ผู้เอาประกัน
ผู้รับผลประโยชน์
คู่กรณี
อื่นๆ
ถือบัตรประจำตัวประชาชนเลขที่
-
กรณีถือบัตรอื่นๆ
เลขที่
ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่
หมุ่ที่
ซอย
ถนน
แขวง
เขต
จังหวัด
E-mail
สถานที่ติดต่อได้สะดวก
2. มีความประสงค์ร้องเรียนบริษัท เรื่อง ค่าสินไหมทดแทนในประเด็นเกี่ยวกับ
ค่าสินไหม
ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารประกอบการร้องเรียน มีดังต่อไปนี้
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
สำเนาประวัติการรักษา
ภาพถ่ายความเสียหาย
สำเนาบันทึกประจำวัน
ใบเสนอราคาค่าซ่อม
หลักฐานแสดงถึงรายได้
อื่นๆ ( ระบุ )
รวม
ฉบับ
*เอกสารแนบกรุณาส่งไปที่อีเมล insure_care@tgh.co.th
Submit
Cancel
Copyright © 2016 Indara Insurance Public Company Limited. All rights Reserved.